Trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu được BHYT thanh toán năm 2026

Cụ thể, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh theo yêu cầu sẽ được thanh toán chi phí thuộc phạm vi quyền lợi được hưởng.

Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT sẽ do người bệnh tự chi trả trực tiếp cho cơ sở y tế.

Điều này đồng nghĩa với việc người dân có quyền lựa chọn dịch vụ khám theo yêu cầu, ví dụ chọn bác sĩ, chọn phòng điều trị tốt hơn, mà vẫn được quỹ BHYT thanh toán đúng quyền lợi, chỉ cần đóng thêm phần chênh lệch ngoài mức bảo hiểm chi trả.

Đây được xem là bước tiến quan trọng, vừa đảm bảo tính chủ động cho người bệnh, vừa khuyến khích nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Quy định cũng yêu cầu các cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm chuẩn bị đầy đủ về nhân lực, cơ sở vật chất, thiết bị y tế và đảm bảo khả năng cung ứng dịch vụ theo đúng hợp đồng ký kết với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Đồng thời, các cơ sở y tế phải công khai minh bạch các khoản chi phí mà người bệnh phải tự chi trả ngoài phạm vi quyền lợi BHYT, thông báo rõ phần chi phí chênh lệch trước cho người bệnh để tránh phát sinh khiếu nại, bức xúc sau này.

Việc cho phép khám theo yêu cầu nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT phù hợp được xem là phù hợp xu hướng phát triển dịch vụ y tế hiện đại, đáp ứng nhu cầu của người dân.

Điều kiện để được Quỹ BHYT chi trả khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu

Không phải bệnh nhân nào có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu cũng được Quỹ BHYT chi trả mà phụ thuộc vào việc có đi khám đúng cấp, đúng tuyến quy định hay không.

Hiện người tham gia BHYT có 3 mức hưởng ghi trên thẻ là 80%, 95% hoặc 100%.

Với người đi khám theo yêu cầu đúng tuyến được BHYT chi trả 50.600 đồng, tuy nhiên phần 50.600 đồng này không phải ai cũng được thanh toán 100% mà Quỹ BHYT sẽ chi trả theo mức hưởng trên thẻ của người bệnh (80-95-100%).

Ví dụ một người có mức hưởng 80%, Quỹ BHYT chỉ thanh toán gần 40.500 đồng, bệnh nhân sẽ cùng chi trả thêm hơn 10.000 đồng còn lại, ngoài số tiền chênh lệch giữa giá khám theo yêu cầu và giá BHYT.

Đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh (trái tuyến) ngoại trú tại cấp chuyên sâu (thường là bệnh viện tuyến Trung ương trước đây) sẽ không được BHYT thanh toán; Nếu điều trị nội trú hoặc cấp cứu mới được BHYT chi trả theo quy định.

Cụ thể, nếu nhập viện điều trị nội trú sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT. Ví dụ người có mức hưởng 80%, nhập viện nội trú được Quỹ BHYT thanh toán 32%.

Đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện cấp cơ bản (thường là bệnh viện tuyến tỉnh trước đây), người bệnh chỉ được hưởng BHYT khi điều trị nội trú, với mức chi trả 100% theo mức hưởng.

Riêng tại cơ sở khám chữa bệnh mới thành lập được xếp cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT khi tự đi khám chữa bệnh ngoại trú được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng.