Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định cụ thể 7 trường hợp tham gia BHYT được cơ quan BHXH thanh toán chi phí trực tiếp. Quy định này có hiệu lực từ 01/7/2025.
Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định, cơ quan BHXH sẽ thanh toán chi phí trực tiếp cho người tham gia BHYT theo phạm vi hưởng và mức hưởng theo quy định của pháp luật về BHYT trong 07 trường hợp sau đây:
(i) Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức, hoặc tử vong, mà chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện.
(ii) Người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, bị mất thẻ BHYT, nhưng chưa được cấp lại, hoặc thông tin thẻ BHYT của người bệnh bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan BHXH đính chính, sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.
(iii) Người tham gia BHYT thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ BHYT, trừ các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 50 của Nghị định này.
Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng kể từ ngày được xác định thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được thanh toán do chưa được cấp thẻ BHYT.
(iv) Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán theo quy định của pháp luật về BHYT.
(v) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với người đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng bảo hiểm y tế cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới, cơ quan BHXH thanh toán chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng trực tiếp cho người tham gia BHYT.
(vi) Trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại các Điều 58 và 59 của Nghị định này. Đối với đối tượng theo quy định tại các điểm a, b, c và đ khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT, việc thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế thực hiện theo quy định tại Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01 tháng 9 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP ngày 31 tháng 3 năm 2025 của Chính phủ.
(vii) Trường hợp người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Nghị định này mà không do lỗi của người tham gia BHYT, người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo đúng đối tượng.
Hướng dẫn nộp hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT online 2026
Hiện nay, để được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT ngoài cách nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan BHXH người dân có thể nộp hồ sơ online qua Cổng Dịch vụ công của cơ quan BHXH Việt Nam.
Bước 1: Lập và nộp hồ sơ
Người nộp hồ sơ thực hiện các bước sau:
– Truy cập Cổng dịch vụ công BHXH Việt Nam qua đường link: https://dichvucong.baohiemxahoi.gov.vn/. Sau đó đăng nhập vào tài khoản cá nhân.
– Tìm và chọn thủ tục “Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT”.
– Tải lên các hồ sơ, tài liệu đã chuẩn bị và hoàn tất các bước theo hướng dẫn trên hệ thống.
Hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT được quy định tại Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, bao gồm:
– Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
– Các giấy tờ là bản chụp sẽ bao gồm:
+ Thẻ BHYT hoặc mã số BHYT đối với trường hợp có thông tin về thẻ BHYT bản điện tử, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 37 của Nghị định này. Trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 54 của Nghị định này, thẻ BHYT bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn.
+ Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).
+ Đơn thuốc (nếu có).
– Hóa đơn và bảng kê chi phí.
– Trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 54 của Nghị định này, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài các quy định tại các khoản 2 và 3 Điều này còn bao gồm các hồ sơ như sau:
+ Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế.
+ Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.
Bước 2: Cơ quan BHXH tiếp nhận và thụ lý hồ sơ
– Cơ quan BHXH xem xét hồ sơ sau đó lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.
– Cơ quan BHXH ra quyết định thanh toán trong thời hạn 40 ngày. Trường hợp không được thanh toán cơ quan BHXH gửi văn bản thông báo nêu lý do không thanh toán của cơ quan BHXH.
Bước 3: Nhận kết quả giải quyết
Người nộp hồ sơ nhận tiền theo phương thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ.
Lưu ý:
– Người nộp hồ sơ nên lựa chọn hình thức nhận trực tiếp vào tài khoản Ngân hàng của cá nhân.
– Trường hợp nhận trực tiếp cần cung cấp giấy tờ tùy thân.
– Trường hợp nhận hộ cần cung cấp giấy tờ tùy thân của người nhận hồ và có giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB) theo quy định.
