Hướng dẫn tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2026

(i) Việc tạm ứng kinh phí của cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hằng quý như sau:

Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH tạm ứng một lần bằng 90% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, căn cứ chi phí khám bệnh, chữa bệnh của tháng trước khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cơ quan BHXH tạm ứng 90% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho tháng đầu tiên thực hiện hợp đồng; sau một tháng thực hiện hợp đồng, cơ quan BHXH dự kiến và tạm ứng 90% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 26 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024).

Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, cơ quan BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo với BHXH Việt Nam để bổ sung kinh phí.

(ii) Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan BHXH được thực hiện như sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước cho cơ quan BHXH; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho cơ quan BHXH.

Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Đối với quý 4 trong năm, thời hạn thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT không quá 60 ngày, kể từ ngày cơ quan BHXH nhận được báo cáo quyết toán quý 4 của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT phải được thực hiện trước ngày 01/10 năm sau.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT trong trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 25 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024), cơ quan BHXH phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho đối tượng này.