Bảo hiểm y tế (BHYT) là một loại hình bảo hiểm do Nhà nước quy định và tổ chức thực hiện, nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe người dân thông qua việc cung cấp các dịch vụ y tế mà người bệnh cần. BHYT được thực hiện trên cơ sở huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật, giảm bớt gánh nặng tài chính cho người tham gia khi gặp phải rủi ro ốm đau cần sử dụng các dịch vụ y tế, không vì mục đích kinh doanh, lợi nhuận.
Bảo hiểm y tế và những điều cần biết năm 2026
Căn cứ khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung tại Khoản 1 Điều 1 Luật BHYT 2014 giải thích khái niệm về bảo hiểm y tế như sau:
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
1. Cơ quan thực hiện bảo hiểm y tế
Cơ quan thực hiện BHYT trước đây là các tổ chức BHYT căn cứ theo Điều 9 Luật BHYT 2008.
Từ 01/7/2025 cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) là cơ quan thực hiện BHYT, điều này được quy định cụ thể tại Khoản 7 Điều 1 Luật BHYT 2024 sửa đổi, bổ sung Điều 9 Luật BHYT như sau:
Cơ quan BHXH có chức năng thực hiện chế độ, chính sách pháp luật về BHYT, quản lý và sử dụng Quỹ BHYT do Chính phủ quy định.
2. Các loại hình tham gia bảo hiểm y tế
Năm 2026, tùy theo đối tượng tham gia BHYT, có hai loại hình tham gia BHYT là tham gia theo hình thức bắt buộc hoặc tự nguyện.
(i) Bảo hiểm y tế bắt buộc là một hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, áp dụng đối với các đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT như người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, công chức, viên chức đều bắt buộc phải tham gia.
(ii) Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không nhằm mục đích thu lợi nhuận, áp dụng đối với những người không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc để mọi người dân có cơ hội được chăm sóc sức khỏe hưởng BHYT khi ốm đau bệnh tật.
Người tham gia BHYT tự nguyện được lựa chọn các mức đóng và phương thức đóng phù hợp với nhu cầu và tài chính của mình.
3. Quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
Căn cứ theo các quy định tại Chương 8 Luật BHYT 2008, sửa đổi, bổ sung bởi Luật BHYT 2014 Các quyền và nghĩa vụ của người tham gia BHYT được quy định như sau:
3.1. Quyền lợi của người tham gia BHYT
Căn cứ Điều 36 Luật BHYT 2008 và Khoản 24 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT 2014 người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định sẽ được hưởng các quyền lợi sau:
(i) Khi đóng BHYT người tham gia được cấp một thẻ bảo hiểm y tế, đây là một giấy tờ quan trọng dùng để xuất trình khi người tham gia đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và dùng làm căn cứ để xác định mức hưởng BHYT của người tham gia.
Năm 2026 khi đóng BHYT sẽ được cấp miễn phí đồng thời thẻ BHYT giấy và thẻ BHYT điện tử (xem trên VNeID/VssID), hai thẻ này có giá trị sử dụng như nhau và đều có thể dụng để xuất trình tại Cơ sở KCB BHYT.
(ii) Người tham gia được đăng ký BHYT theo diện hộ gia đình áp dụng đối với các thành viên trong cùng hộ gia đình và đang không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, số thành viên tham gia theo diện hộ gia đình trong cùng năm tài chính càng nhiều thì được giảm trừ mức đóng BHYT.
Từ 01/7/2025, mức đóng BHYT hộ gia đình sẽ căn cứ theo mức tham chiếu mới do Chính phủ quy định.
(iii) Người tham gia được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản để đăng ký. Tên của cơ sở KCBBĐ được ghi trên thẻ BHYT.
Từ 01/7/2025, người tham gia BHYT được quyền thay đổi nơi ĐK KCBBĐ trong vòng 15 ngày đầu tiên của mỗi Quý (căn cứ Khoản 19 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024).
(iv) Người tham gia BHYT được quyền khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB BHYT.
(v) Người tham gia BHYT được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT. Tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT, loại bệnh và tuyến điều trị mức hưởng BHYT có thể từ 40% đến 100% chi phí khám chữa bệnh.
(vi) Người tham gia được quyền yêu cầu cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT và các cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về các quy định, quy trình, biểu mẫu liên quan đến việc thực hiện quyền lợi BHYT của mình.
(vii) Người tham gia có quyền khiếu nại, tố cáo các hành vi vi phạm pháp luật về BHYT của các tổ chức, cá nhân liên quan.
3.2. Nghĩa vụ đối với người tham gia bảo hiểm y tế
Căn cứ Điều 37 Luật BHYT 2008, người tham gia BHYT tại Việt Nam để được hưởng các quyền lợi khi tham gia BHYT phải thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ sau:
(i) Thực hiện việc đóng BHYT đầy đủ và đúng thời hạn theo quy định.
(ii) Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không được cho người khác mượn thẻ để khám chữa bệnh.
(iii) Khi đi khám chữa bệnh tại cơ sở KCB BHYT phải thực hiện theo quy định về thủ tục KCB BHYT và chấp hành theo quy định, hướng dẫn của cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh.
(iv) Thực hiện việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoài phần do Quỹ BHYT chi trả.
4. Mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia
Mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) được quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 3 Luật BHYT 2008 và đã được sửa đổi, bổ sung tại Luật BHYT 2014 và mới nhất tại Luật BHYT sửa đổi năm 2024.
4.1. Quy định về mức đóng bảo hiểm y tế
Căn cứ khoản 2 Điều 1 Luật BHYT 2024 sửa đổi bổ sung Luật BHYT 2008, mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương tháng đóng BHXH bắt buộc, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức tham chiếu tùy theo nhóm đối tượng tham gia BHYT theo quy định.
Năm 2026, trách nhiệm đóng BHYT sẽ áp dụng theo quy định mới quy định cụ thể tại Khoản 11 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024.
Theo đó, trách nhiệm đóng BHYT thuộc về các cá nhân, tổ chức bao gồm 4 nhóm sau:
(i) Do người sử dụng lao động và người lao động đóng;
(ii) Do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng;
(iii) Do Ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng;
(iv) Do đối tượng tự đóng hoặc UBND cấp xã cùng đóng.
4.2. Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế
Căn cứ khoản 3 Điều 3 Luật BHYT 2008, sửa đổi, bổ sung tại khoản 2 Điều 1 của Luật BHYT 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia BHYT sẽ phụ thuộc vào 3 yếu tố gồm:
(i) Mức độ bệnh tật;
(ii) Nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi;
(iii) Thời gian tham gia BHYT.
Năm 2026, mức hưởng BHYT áp dụng theo các quy định tại khoản 17 Điều 7 Luật BHYT 2024 sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật BHYT 2008.
Theo đó, mức hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT đã đăng ký tham gia KCB BHYT và chuyển tuyến điều trị theo quy định thì được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng từ 40% đến 100% chi phí KCB tùy theo đối tượng tham gia BHYT và người bệnh có thực hiện KCB đúng tuyến không?
Riêng đối với trường hợp người tham gia BHYT phải cấp cứu sẽ được hưởng 100% mức hưởng tại bất kỳ cơ sở KCB nào.
Bên cạnh đó, người tham gia BHYT cùng lúc thuộc nhiều nhóm đối tượng thì được hưởng BHYT theo nhóm đối tượng được hưởng mức quyền lợi cao nhất.
5. Hành vi bị nghiêm cấm đối với người tham gia bảo hiểm y tế
Căn cứ Điều 11 Luật BHYT 2008 người tham gia BHYT cần lưu ý các hành vi bị nghiêm cấm sau khi tham gia BHYT để tránh bị phạt xử lý vi phạm về BHYT bao gồm:
(i) Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ;
(ii) Giả mạo thẻ BHYT, hoặc cho người khác mượn thẻ BHYT để KCB;
(iii) Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.
